一、起草背景

2015年，国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），取消社会保险行政部门实施的“两定”资格审查。为落实“放管服”改革要求，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。根据《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（赣府发〔2015〕13号）和《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)要求，省人社厅印发了《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知 》（赣人社发〔2016〕40号） 转换了我省的医疗保险定点管理方式，进一步完善了我省的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理。

随着医药卫生体制改革不断深化，城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医药机构数量明显增加，特别是医养结合、支持中医药发展、“互联网+医疗”、“药品双通道管理”等新的医疗服务需求的快速涌现，医保定点管理工作面临着新形势新环境。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于建立管用高效的医保支付机制，创新医保协议管理和落实“放管服”改革要求，进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化，国家医保局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局第2号令）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局第3号令）。为进一步落实党中央、国务院和国家医疗保障局的精神和要求，结合我省实际，印发了《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。

二、主要亮点

《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》政策更系统、权责更精准、经办流程更合理。

（一）体现法制化水平，明晰管理权责和义务。一是明确医保经办机构和医药机构是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。二是对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定，明确了定点医药机构应按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务的责任，同时具有对经办机构履约情况进行监督。医保经办机构按照协议约定提供经办服务，并对定点医药机构开展费用审核、绩效考核等。三是明确行政监管和协议管理职责，做好行政处理、行政处罚与协议处理的衔接。

（二）严控两定医药机构信息变更。列举了两定医药机构不受理变更申请的条款，为避免两定医药机构借信息变更之名倒卖定点资格，明确提出了定点医疗机构的社会统一信用代码发生变化的，按新增定点医疗机构办理；定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人同时发生变更的，或者定点零售药店注册地址发生变更的，应重新进行评估准入。

（三）注重改革协同，适应医保改革新形势。一是与《医疗保障基金使用监督管理条例》有效衔接，明确提出有《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条、三十九条、四十条中情形的，由医疗保障行政部门按照相关规定进行相应处理。二是为贯彻落实《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《江西省医疗保障局 江西省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（赣医保发〔2021〕10号）等文件精神，增加了“双通道”管理的相关表述。三是贯彻落实《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）文件精神，支持“互联网+”医疗服务发展。互联网医院作为新兴业态，均要依托实体医疗机构申请执业许可，《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中明确提出了定点医疗机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议，应具备的基本条件。

三、主要内容

（一）《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》共7章、58条

第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出了坚持“应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、总量控制、布局合理、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和医疗机构三者的职责和关系。

第二章定点医疗机构的确定，包括申请定点的医疗机构范围、条件、材料要求，专家抽取、组织评估、协商谈判，以及不予受理的情形。统筹地区经办机构应坚持依法依规、节约政府公共资源、集中高效的原则进行定点医疗机构的评估准入工作。明确了“正式运营至少3个月即可申请，评估时间不超过3个月”等要求，简化申请办理环节和评估程序，缩短医疗机构等待时间，提高经办机构服务效率。

第三章定点医疗机构运行管理，严格执行医保协议，执行实名就医和购药管理规定，执行有关支付、集中采购、医药价格等政策。依据《江西省医疗保障经办政务服务事项清单》及时报送医疗保障结算清单等信息，报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息。开展医保费用审核、绩效考核、接受监督检查等。

第四章经办管理服务，包括完善经办流程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务，完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理，完善信息系统管理，对定点医疗机构开展绩效考核，强化协议管理等。

第五章定点医疗机构的动态管理，提出协议变更、续约、中止和协议解除的具体情形。

第六章定点医疗机构的监督，明确医疗保障行政部门对定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等进行监督，对医疗保障基金使用情况的监督，开展社会监督，对发现的违约行为及时处理等。

第七章附则，包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善和施行时间等。

（二）《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》共7章、55条

第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出坚持“人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、总量控制、布局合理、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和零售药店三者的职责和关系。

第二章定点零售药店的确定，包括申请医疗保障定点的零售药店范围、条件、材料要求，专家抽取、组织评估、协商谈判，以及不予受理的情形。统筹地区经办机构应坚持依法依规、节约政府公共资源、集中高效的原则进行定点零售药店的评估准入工作。明确了“正式运营至少3个月可以申请，评估时间不超过3个月”等要求，简化申请办理环节和评估程序，缩短零售药店等待时间，提高经办机构服务效率。

第三章定点零售药店运行管理，包括定点零售药店的权利和义务。严格执行实名就医和购药管理规定，执行医保支付和遵守价格等政策，鼓励参与集中采购。做好处方审核和处方药管理，如实上传参保人员购药及费用等信息，配合医保经办机构考核，接受医保行政部门监督检查等工作。

第四章经办管理服务，包括完善经办流程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理。完善医保信息系统管理，对定点零售药店开展绩效考核，建立激励约束和动态管理机制等。

第五章定点零售药店的动态管理，提出协议变更、续约、中止和协议解除的具体情形，列举了不受理变更申请的条款，为避免定点零售药店借信息变更之名倒卖定点资格，定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人同时发生变更的，或者注册地址发生变更的，应重新进行评估准入。

第六章定点零售药店的监督，包括对协议申请、评估、协商谈判、订立、履行和解除等过程的监督，对医疗保障基金使用情况、药品服务等的监督。开展社会监督，对发现的违约、违法行为及时处理等。

第七章附则，包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善和施行时间等。